河南科大二附院整形外科shijtzx9999 一、血管栓塞 （一）临床表现血管栓塞是玻尿酸注射中最为紧急、最为严重的不良反应，如果没有及时诊断和处理，极易导致皮肤坏死甚至失明等严重后果。致血管栓塞的因素：①填充剂误注入血管腔内，直接致血管栓塞；②局部出血或血肿压迫邻近组织，导致血管闭塞；③注射时推注压力大时，玻尿酸可在血管内逆行，进入眼动脉相关分支，致视野缺失或失明。 1．面部浅表动脉栓塞：眉间、唇、鼻翼及鼻唇沟等部位为易损伤区域，一旦发生血管栓塞，无其他侧支循环代偿则出现缺血症状。主要表现：①疼痛，相应缺血区域迅速而逐渐加重的剧烈疼痛是血管栓塞的早期重要表现之一。需注意的是，当应用局部麻醉或在透明质酸填充剂中预混麻醉剂时，损伤早期的疼痛反应可能难以被识别。②皮肤色泽改变，往往可以在血管损伤发生的即刻观察到，可持续数秒至数十秒，表现为缺血区域“地图状”分布的皮肤苍白，继而出现花斑样青斑；如缺血时间持续数十分钟至数小时，缺血区域皮肤组织可呈蓝色甚至蓝黑色。③毛细血管灌注时间变化，正常情况下局部压迫后毛细血管的充盈恢复时间为1～2 s，动脉栓塞时会出现毛细血管充盈时间延长，而静脉栓塞时毛细血管充盈时间缩短，但当外界环境温度变化时，如术前冰敷也会影响血管灌注情况。 2．眼动脉栓塞：是透明质酸填充剂注射后最严重的并发症之一。由于视网膜中央动脉是在视神经内走行的单一动脉，无交通支，故填充剂经眼动脉进入视网膜中央动脉后，会阻断视网膜的血液供应，而对视功能造成一过性甚至永久性的损害。表现为患侧眼视力出现即刻下降，一过性或反复性黑朦，甚至失明；同时可伴有患眼疼痛、瞳孔散大、对光反射消失、眼睑下垂及眼肌麻痹。由于眼动脉与面部众多动脉如眶上动脉、滑车上动脉、鼻背动脉等相互交通，故在眉间、额、鼻和鼻唇沟等部位注射时应特别谨慎。 3．脑血管栓塞：透明质酸填充剂引起的脑血管栓塞少见，表现为缺血性脑卒中，早期出现栓塞侧的视力丧失或模糊，如未及时处理，可能进展为更为严重的颅内动脉栓塞症状，表现为对侧肌力下降甚至偏瘫、失语、意识障碍等症状，头颅MRI可早期提示颅内小梗死灶。 （二）诊断和鉴别 诊断根据各类不良反应的临床特点，易于确诊。如出现内眦动脉、眶上动脉及滑车上动脉供血区域皮肤色泽改变，要特别注意眼部和脑部血管的累及。 （三）预防和治疗 1．预防：①熟悉面部解剖，尤其是血管分布、走行、层次等。②与顾客充分沟通，了解其既往的外伤史、美容手术史及并发症情况。③术中注射量宁少勿多，避免局部张力过大，7～14 d后可补充注射。④不同部位选择不同进针方向。⑤尽量选择于深层骨膜上注射或真皮内注射。⑥眶周区域、鼻、鼻唇沟和颞部等区域尽量使用钝针。⑦手法应轻而缓慢，及时观察血管损伤的征象，如皮肤色泽改变等。⑧术后应留观至少30 min，并嘱求美者按时回访，以求及早发现和尽快治疗。 2．治疗：术中一旦发现有血管损伤的征象，应立即停止注射，并尝试吸出填充剂。局部每隔30～60min予以热敷，每次5～10 min，同时及时给予血管扩张药物，如2%硝酸甘油外用，可同时辅以高压氧治疗，必要时使用糖皮质激素；扩血管治疗过程中应减少活动，尽量平躺，注意观察是否有头痛、晕厥等反应。及时应用透明质酸酶十分关键，紧急情况下在填充剂注射部位至少使用200 U，其工作液浓度建议为150 U/ml，以利多卡因或生理盐水稀释后注射，以便扩大作用范围，且利多卡因本身具有扩血管作用；透明质酸酶的使用应尽早，在注射部位及下游血管分布区域均需给药，注射后可适当按摩，使其尽快渗透至血管内；注射透明质酸酶后需观察60 min，如无改善，可重复治疗；虽然透明质酸酶较少发生过敏反应，用于紧急情况处理时无需皮试，但仍需提前做好抗过敏方案。 此外，应最大限度避免感染，可预防性采用抗感染治疗，如局部外用抗生素软膏．必要时全身静脉给药。对于透明质酸填充剂注射后导致的眼动脉栓塞，应立即请眼科医师会诊，并尽快球后注射透明质酸酶，推荐300～600 L，同时予营养神经和扩血管治疗，如抢救及时，视力和视野可部分或全部恢复。 二、炎性反应 （一）临床表现 1．非感染性炎性反应：主要包括急性过敏反应、血管性水肿和迟发型炎性反应。临床表现均为注射部位发红、肿胀，偶有瘙痒和轻微疼痛，局部皮温升高不明显，一般无全身不良反应。①急性过敏反应：通常有明确的诱因，例如饮食摄入外源性蛋白等，多发生在注射后即刻或早期。②血管性水肿：又称特发性血管性水肿，多发生在注射后3～14 d内，常无明确诱因（敏感体质、特殊时期如劳累等均可诱发），水肿较明显。③迟发型炎性反应：又称迟发型过敏反应或迟发型变态反应，是一种较为罕见的免疫反应，目前普遍认为是机体对没有洗脱彻底的细菌残留成分或交联剂产生的反应，文献报道其发生比例约1：2 000。一般在注射后数周到
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